分级诊疗、医联体服务

平阴县人民医院

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分级诊疗、医联体服务

来源: | 作者:pyxrmyy | 发布时间: 2022-09-26 | 4709 次浏览 | 分享到:

分级诊疗、医联体服务

平阴县人民医院分级诊疗实施方案

为加快推进我院县乡医疗服务一体化和对口帮扶机制的建立，加快形成“小病在乡镇，大病进医院，康复回乡镇”的就医新格局，加快实现小病不出乡、大病不出县和90%的患者在县内治疗的医改工作目标，按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的医改基本要求，根据我院实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，因病施治;统筹共享、合理利用乡村医疗卫生资源，构建就医新格局;加快推进居民医保制度改革，确保居民医保基金安全，全面落实各项惠农便民举措。

二、基本原则

(一)患者知情自愿原则。

坚持以人为本，切实维护患者的合法权益，充分尊重患者的知情权、选择权。

(二) 属地、就近分级治疗原则。

以属地、就近医疗机构首诊为原则。根据病情需求，能在门诊治疗的不收住院;能在村卫生室治疗的，不到卫生院治疗;能在卫生院治疗的，不到县级医院治疗;能在县级医院治疗的，不到市、省级医院治疗。

(三) 医技资源共享原则。

认真落实同级医院检验检查结果互认的相关规定。建立医疗机构和对乡镇卫生院相关检查“直通车”，减少不必要的重复检查，减轻参保农民就医的经济负担,促进卫生资源的合理利用。

(四) “无缝隙”对接原则。

县卫生健康局要逐步建立上下协调、严密有序、高效实用的转诊渠道，为患者享受到分级诊疗带来的连续、完整、快捷、有效、价廉的医疗服务。

三、分级诊疗病例划定

(一)基本原则:依据患者的病情和相应的基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四种类型;分别对应A. B. C、D型。

(二)病例分型的方法:

A型(单纯普通病例):中青年患者居多、普通、单纯慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需要紧急处理的一般住院病人。试点病种:诊断明确的慢性胃炎、单纯的消化性溃疡、胃肠炎、上呼吸道感染、支气管炎、单纯慢性支气管炎、术后需要后期康复的病人。

B型(单纯急症病例):中青年患者居多，病种单纯、病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。

C型(复杂疑难病例):中老年病人居多，病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。

D型(复杂危重病例):病情危重复杂、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救的病例。

(三)病例分型步骤:

第一步:病人住院后，医师根据病人的病情和基本医疗行为特征进行病例分型。按照先划中线的原则初步划分为AB型和CD型病例，即单纯普通病例、单纯急症病例和复杂疑难病例、复杂危重病例两大类。

根据卫生部《住院病历首页》规范，采用首页分类法。分型采用的主要变量是:年龄、入院情况、入院方式、诊断个数、输血与否、会诊与否、抢救成功与否、特护、一级护理、切口愈合情况、入院次数、出院诊断。

(1) 年龄> 70岁或新生儿均为CD型病例;

(2) 入院诊断:心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例;

(3) 入院时情况:入院时情况为危重急症的均为CD型病例;

(4) 出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例;

(5) 入院后诊断:确诊时间>7天者为CD型病例; .

(6)病理诊断:恶性肿瘤改变者为CD型病例;

(7) 抢救:凡经抢救者为CD型病例;

(8) 手术操作:急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型病例;

(9) 会诊情况:院级会诊、远程会诊者为CD型病例;

(10) 护理等级: I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。

(11) 有三个以上诊断多为CD型病例。

(12) 接受输血的为CD型病例

凡具备以上12项指标中任何1项条件,均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。

第二步:在第一步分型分出CD、AB 型的基础上,再根据A、B、C、D型的特点进一步分型。

(1) 首先根据首页分类法分出CD型病例，AB型病例则根据入院时情况即可简单分型。

(2) CD型病例可根据病情的危重程度，有否循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭之一者，需要积极抢救与否，再划分为C或D型。AB型再根据有否需要紧急处理划分A或B型。

(3) 判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以后出现的病情加重变化，则应检查是否因诊疗处置不当所致。因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型。

综上所述，为便于医院管理者和医务人员理解、掌握和记忆病例分型的方法，将分型原则简化为四句口诀:“单纯病例AB型，复杂病例CD型;急需处理是B型，需要抢救是D型。”(四)分治转诊原则

(1) 医院在以上基本分型标准的基础上，各乡镇卫生院及我院根据诊疗技术水平决定不同级别的分治和转诊。

(2) 病例初步分型由主管医师以及上级医师在病人入院时完成。入院以后出现的病情加重变化，如实属病情自然变化，可更改分型并根据重新分型的情况决定分治和转诊。

四、就诊范围划分

(一)乡镇卫生院:主要接诊A型病例即病种单纯，病情较稳定的一般门诊、住院病例以及与技术水平、设施设备条件相适应的病例，包含:

1、急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的下转病人;

2、诊断明确，不需特殊治疗的病人;

3、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀;

4、需要长期治疗与管理的慢性病人;

5、老年护理病人;

6、一般常见病，多发病病人;

7、医疗机构下转的康复期病人。

(二)县医院就诊范围:主要接诊B型、C型病例即急需紧急处理但病种单纯的一般急诊和病情复杂或有复杂的合并症、病情较重的急、慢性病人、诊断治疗均有很大难度预后差的病例以

及与技术水平、设施设备条件相适应的部分D型病例，包含:

1、临床各科危急重症，基层医院难以实施有效救治的病例;

2、各乡镇卫生院不能确诊的较疑难复杂病例;

3、较大伤亡事件中受伤的病人。

4、负责接收地州级下转的康复期病人。

(四)省市三级医院就诊范围:主要接诊C型和D型病例即病情危重、随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者以及与技术水平、设施设备条件相适应、国家确定的部分重大疾病的救治，包含:

1、临床各种危急症病人。

2、医疗机构因技术或设备条件限制不能处置的上转病人。

3、医疗机构不能确诊的疑难复杂病例。

4、重大突发公共卫生事件中发生的病例。

五、程序及要求

(一)转诊程序

1、除危急重症病例和病人及病人家属强烈要求外，对因技术、设备等能力所限需要转上级医院治疗的病人，原则上各乡镇卫生院上转至医疗机构，医疗机构诊疗有困难的病人上转至三级医院或专科医院。

2、转诊病人或病人家属持下级医院开具的“分级诊疗转诊单”到对应的上级医疗机构就诊。

3、上转病人病情稳定后，上级医院应及时将病人转回基层医院作进一步的康复治疗。

(二)转诊要求

1.医疗机构建立双向转诊绿色通道,按不同疾病直接与相应科室联系对接。医疗机构医务科为总协调部门，指定专人具体负责并及时提供咨询服务。

2、各医疗机构上转病人时必须填写《分级诊疗转诊记录单》，详细填写患者的基本情况，诊疗用药情况和建议上转医院名称; 上级医疗机构下转病人时必须详细填写《分级诊疗转诊记录单》,并附患者的治疗情况及下一步的康复计划和下转医疗机构名称(原经治医疗机构或基层医疗机构)。

3、危急重症患者上转时，上、下级医疗机构要做好“无缝”对接工作，上转时需派出医护人员护送并书面和口头同时向接诊医生介绍病情;接诊医疗机构对转来的病人要及时、认真进行登记，并安排专人将患者送至病区或门急诊作进一步治疗。

五、实施步骤

(一)精心组织，周密部署。各医疗机构要成立领导小组,制定分级诊疗实施细则，建立办事机构，明确具体责任人。

(二)加强宣传，营造氛围。各乡镇卫生院、医疗机构要充分利用各种媒体进行分级诊疗制度的广泛宣传，要召开各种会议、印发宣传单向广大群众宣传分级诊疗的好处与做法，使广大群众自觉参与分级诊疗制度的实施。

(三)强化培训，稳步实施。要分层次、分批次组织行政管理人员、医务人员进行专题培训，认真做好各项技术准备工作;各乡镇卫生院、医疗机构要组织广大医务人员认真学习相关文件，领会实施步骤、方法和要求。

六、保障措施

(一)加强各医疗机构能力建设。各医疗机构要加快现有卫生服务人员中医师、护士的岗位培训，熟悉和掌握分级诊疗基本原则和要求，不断提高业务素质和诊疗服务水平，确保医疗质量和安全;各乡镇卫生院要建立健全居民健康档案，积极开展家庭医生服务工作及慢性病管理、康复跟踪服务。

(二 )加快建立分工协作和对口帮扶机制。认真贯彻落实“县乡医疗服务一体化”等相关文件精神，县医院要做好与乡镇卫生院的一体化管理工作，定期安排高中级卫技人员到基层开展临床会诊、病案讨论，建立长效的技术培训和技术协作制度，帮助基层卫生服务机构提高医疗服务质量、技术水平和管理能力;采取签订技术合作协议等多种形式，建立地州、县、乡“三点一线”的分工协作架构，落实好“县乡医疗服务一体化”与分级转诊工作。

(三)加大新农合支付制度改革力度。县卫计局要认真落实有关分级诊疗等相关文件精神，探索分级诊疗的综合支付方式改革，促进分级诊疗制度的实施。

要严格掌握住院指征和转诊标准,严格控制住院率、转诊率，既不得拒接病人，也不得随意转诊病人。要继续抓好抗菌药物专.项治理，全面推行临床路径管理，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，严格控制医疗费用过度增长，次均费用、大型检查阳性率、药占比等考核指标必须符合相关要求。

平阴县人民医院

2021年2月10日

平阴县医共体双向转诊管理办法

(试行)

为规范我县医共体双向转诊工作，扎实推进医共体建设，加快构建“基层首诊，双向转诊、急慢分治、上下联动”的科学有序就医新格局，根据《平阴县全面推进紧密型县域智慧医疗卫生共同体建设的实施方案》（平发〔2019〕19号）等文件精神，结合平阴实际制定本办法。

一、工作目标

完善平阴县双向转诊信息平台 (以下简称转诊平台)，优化医共体转诊流程，完善双向转诊工作机制，到2020年底，基本建立制度健全、服务规范、运转高效的医共体双向转诊新机制，县、镇、村三级医疗机构之间全面实现“双向转诊”，两家医共体主体医院的诊疗人次中，由基层成员单位上转比例达15%以上，下转比例达2%以上；到 2022年，医共体双向转诊的相关机制逐渐完善，分级诊疗的就医新格局基本形成，县域内就诊率达到90%以上，基层就诊率达到65%以上。

二、实施范围

本办法中双向转诊主要是指医共体内的纵向和主体医院之间横向转诊活动，其他医疗机构间的转诊参照本办法执行，并逐步推进民营医疗机构纳入双向转诊工作。

三、双向转诊原则

（一）分级诊疗原则。为合理利用医疗卫生资源，充分发挥各级医疗卫生机构功能。主体医院提供各医疗机构诊疗中发现的疑难疾病会诊服务；主体医院主要根据《平阴县医共体主体医院主要疾病诊治目录（试行）》（附件1）提供县内常见病、多发病诊疗，以及部分急危重症患者抢救和疑难复杂疾病的诊疗及向上转诊服务。基层医疗卫生机构主要根据《平阴县医共体基层医疗卫生机构首诊疾病目录（试行）》（附件2）为诊断明确、病情稳定等常见病、多发病、慢性病患者提供治疗、康复、护理服务。

（二）逐级转诊原则。要充分发挥主体医院疑难病会诊作用，提升疾病在县内解决疾病的能力，提升县域内就诊率。分别依托两个主体医院组建县人民医院、县中医医院两个县级分级诊疗转诊中心。两个转诊中心相互依托，对基层医疗机构不能诊疗的患者，原则上先转至县级转诊中心就诊，不得跨级转诊；两个分级诊疗依托单位要优化资源配置，畅通内部及转诊渠道，落实与上级医院的对接机制，确保上转患者能得到及时救治；如因疾病情况确需紧急转外治疗的，原则上由主体医院进行转诊。

（三）患者自愿。患者需要转诊时，应充分尊重患者及家属的知情权与选择权，客观、真实地介绍转往医疗机构的基本情况及专科能力情况，由患者自行决定是否转诊。

（四）连续治疗原则。利用县域全民健康信息化平台，实现业务对接，数据共享，并依托双向转诊平台，严格落实上转及下转，确保双向转诊安全、便捷，为患者提供整体性、连续性的优质医疗服务。

四、双向转诊标准

(一)上转标准

根据患者病情，医共体内成员单位应将具有下列情形的病例及时转至医共体主体医院：

1.临床各科急危重症，难以实施有效救治的病例；

2.疾病诊治超出本医疗机构核准诊疗科目的病例；

3.难以确诊的疑难复杂病例；

4.需要至上级医疗机构进一步检查，明确诊断的病例；

5.重大伤亡事件中，救治能力受限的病例；

6.急性传染病患者及原因不明的传染病病例；

7.其他因技术、设备等条件限制不能处置的病例。

(二)下转标准

有下列情形，医共体主体医院可将其转回医共体成员单位进行后续治疗。医共体主体医院医生要做好跟踪服务和下步治疗方案的指导，接收的成员单位要做好对接和全程的服务：

1.急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗和连续性治疗的病例；

2.诊断明确且需要长期治疗的慢性病病例；

3.老年护理病例；

4.一般常见病、多发病病例；

5.各类重大疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗的病例；

6.其他不宜留治需下转的病例。

(三)主体医院之间转诊

双向转诊不限于转诊到主体医院和成员单位，可根据治疗需要和患者意愿在主体医院之间自由选择。县人民医院和县中医医院应根据自身技术水平、服务能力等因素，研究制定两家主体医院间双向转诊机制，确定科学合理的转诊目录。

五、双向转诊程序

（一）上转流程

1.医共体成员单位首诊医生根据患者病情和本医疗机构的救治能力，对符合上转标准的，按照转诊原则，通过转诊平台，填写双向转诊单，联系好上转医院，确保患者及时顺利交接。对病情危重的患者，必要时医护人员要护送患者转院确保患者安全转诊和病情交接。

2.上转接收医院应及时接收转诊平台的转诊信息，患者可直接凭就诊卡、医保卡或身份证等有效证件到转入医院，由医院双向转诊管理部门负责实行优先就诊、检查、交费、取药；需住院者优先安排。

3.遇危急重、疑难病例处理困难又不能转院等特殊情况时，应及时请主体医院会诊协助处理。

4.应积极引导参保人员逐级转诊转院，患者要求上转省市级医院就诊的，各医疗机构应主动引导患者进行会诊后上转，会诊一般由县级医院负责，患者要求上级专家会诊的，由县级医院负责联系上级医院专家进行会诊后确定是否有必要上转，转出转入具体操作步骤，由医共体制定。在县外打工、长期居住（半年以上）人员、旅行人员、各类学生、其他工作人员及其家属等异地居住的人群，据病情需要自主选择当地首诊医疗机构。

（二）下转流程

1.患者病情稳定、符合下转标准的，在征得患者(或监护人) 同意并自主选择的前提下，通过转诊平台，由主体医院双向转诊管理部门联系好下转成员单位。

2.转诊患者直接凭就诊卡、医保卡或身份证等有效证件到下转成员单位，由其安排患者进行后续诊疗。

3.医共体主体医院需及时将出院小结、后续治疗或康复方案等病情信息传送给下转成员单位，并安排相应医生进行跟踪服务，指导后续治疗，确保诊疗服务连续性。

根据医院实际，结合业务特点，制定相应业务发展规划。选派医院专业技术人员到县人民医院进修学习、业务培训，丰富医学知识理论，提升专业技术水平，更好地服务于当地百姓。

双向转诊流程

严格按照国家医改和县健局要求，制定分级诊疗管理规定、标准，充分发挥医共体优势，建立起规范的转诊制度与流程，实施急慢分治、分级诊疗、双向转诊，使其得到及时、有效、快捷的诊治，将小病、慢性病、康复期和术后等轻症病人下转，保持诊疗延续性，真正方便广大群众，全力破解群众就医难问题。

1、上转：在基层卫生院就诊患者，需转院诊疗者，由下级医院医生开具转诊单或检查单，患者持转诊单或检查单到医共体办公室登记，办公室人员根据病情对其进行分诊，并协助办理相关手续；急诊可凭转诊单直接走绿色通道，实现快捷救治。

2、下转：对在县人民医院住院的轻症、慢性病稳定期、康复期和术后恢复及需至乡镇住院的门诊轻症等患者，由管床医师开具转诊单，由医共体办公室人员负责与东阿镇中心卫生院进行联系对接下转，医共体办公室和转诊科室做好转诊患者登记工作。

3、医技检查互通：医共体内实行影像、超声、心电、检验等医技检查设备共用、技术共享、结果互认，以充分应用医疗资源，杜绝滥开检查、重复检查，减轻患者就医负担，降低社保基金保障压力。

平阴县人民医院医联体合作单位

山东省肿瘤医院、山东省医科大学第一附属医院、山东省中医院、山东省中医药大学第二附属医院、山东大学第二医院、济南市第四人民医院、济南市中心医院、济南市第二人民医院

平阴县人民医院医联体合作服务内容

为贯彻国家医改精神，按照“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的分级诊疗模式的要求，提升基层医疗服务能力、医疗技术水平和医疗运行效率，缓解群众“看病难、看病贵”的问题。发挥医联体合作医院的资源优势，加强平阴县人民医院的服务能力建设，使其在人才、技术、管理等方面得到有效提高，达到业务协作、人才培养、资源共享、共同发展的目标，经甲、乙双方友好协商，达成如下协议。